Çoğunlukla gençlerde görülürler; kan damarlarındaki doğuştan bozukluklardır.
ATARDAMAR ANEVRİZMALARI
Atardamar anevrizmaları, atardamar çeperinin genişlemesine yol açan ceplerdir. Hastaların yüzde 20 kadarında, birden çok sayıdadırlar.
ATARDAMAR-TOPLARDAMAR ANEVRİZMALARI
Bir atardamarı toplardamara bağlayan kılcal ağın, aşırı büyümesi ve genişlemesi sonucunda ortaya çıkarlar.
Doğuştan oluşum bozukluklarına, dünya toplumunun yüzde 5′inde rastlanır. Genç hastalarda, apansızın ölüme yol açabilirler. Bu anevrizma oluşumları, üç tip bozuklukla yansırlar: Beyin-beyin zarları kanamalarına ya da yalnızca beyin zarları kanamalarına yol açan damar yırtılmaları; damarların tıkanması sonucunda beyin yumuşamasına yol açan yerel tromboz; çevreye bası yapma. Bu sonuncuya, büyük oluşum bozukluklarında rastlanır ve ur belirtilerine, sara nöbetlerine neden olur.
BEYİN ANEVRİZMALARININ TEŞHİS VE EVRİMİ
Anevrizma çoğunlukla, bir beyin zarları ya da beyin-beyin zarları kanamasıyla açığa çıkar. Genç hastada olayın görüldüğü anda, vakit geçirmeden acil cerrahi girişim uygulanmalı, böylece genellikle öldürücü bir nitelik taşıyan ikinci bir tekrarın önüne geçilmelidir. Damarın yırtılmasına çoğunlukla, atardamar yüksek basıncı nöbeti ya da bir çaba harcama yol açar. Kanama, sınırlı kalarak, beyin içi kan toplanmaları oluşturabilir. Anevrizma, tıpkı bir ur gibi davranarak, çevresindeki sinir dokusunu sıkıştırır ve beyinde bulunduğu bölgeye göre, yerleşim belirtileri gösterir: Felçler; sara nöbetleri. Hastanın muayenesinde, daha önce yarım baş ağrıları geçirdiğinin saptanması (geçmişi incelenerek), ihtilatların ortaya çıkmasından önce, oluşum bozukluklarını akla getiren tek belirtidir.
Tamamlayıcı muayeneler
Hastaların yüzde 95′inde, atardamar filmi, oluşum bozukluklarını ortaya çıkarır. Tek ya da çok atardamar genişlemeleri biçiminde, atardamar anevrizmaları ya da çok büyük bir atardamar toplardamar genişlemesi (özellikle karşıt madde toplardamar sistemine geçtiği zamanlar, çok daha belirgin bir görünüm alır) söz konusu olabilir.
TEDAVİ
Cerrahi girişimle kesin çıkarma, damar oluşum bozukluklarının tedavi yöntemidir; ancak yöntem, bazı bölgelere uygulanamamaktadır.
Beyin İçi Kan Toplanmaları
Bir beyin atardamarının, kendiliğinden (bir travmaya bağlı olmaksızın) ve apansızın yırtılarak kanaması sonucunda, beyin dokusu içinde oluşmuş sınırlı kan toplanmalarıdır. Yaşlı, aşırı gergin ve atardamar sertlikli kimselerde ya da nedenleri bilinmeyen, damar oluşum bozuklukları gösteren genç kişilerde ortaya çıkar. Kan toplanmaları çoğunlukla merkezdeki boz çekirdekler düzeyinde ye karıncıkların çeperlerinde yer alırlar. Kendiliklerinden bir kılıfla sınırlanarak oluşturdukları kan toplanmalı cep, çevrelerindeki sinir dokusunu bir ur gibi sıkıstırır. Bu durum, kan toplanmalarının, beyin kanamalarından ayırt edilmesini sağlar.
Kan toplanmalarının evrimi, genellikle tipiktir. İlk evrede hastada, apansızın şiddetli baş ağrıları ortaya çıkar ve hasta, bir yarım felçle birlikte komaya girer. Bunu izleyen günlerde, bilinç yavaş yavaş düzelir. Acil tedavi uygulanmamışsa, 6.-8. günlere doğru hasta, yeniden ağırlaşır ve komaya girer. Bu nedenle, kan toplanmasının evriminin ilk günlerinde, cerrahi girişim son derece önemlidir. Bazı hastalarda kan toplanması, urlarda olduğu gibi yavaş ve yayılıcı bir evrim gösterebilir ve bazı hastalarda durağanlaşabilir.
Tamamlayıcı muayeneler
Klinik belirtiler, hastalığı akla getirecek derecede belirgindir; ama kesin teşhisi, röntgen incelemeleri sağlar. Karşıt madde verilerek atardamar filmi çekme, kan toplanmasının çevresindeki atardamarların itilip sıkıştırıldıklarını ve bozukluğun kökenini oluşturan bir damar oluşum bozukluğunu açığa çıkarabilir.
TEDAVİ
Evrim sırasındaki ikinci ağırlaşma dönemini önlemek için, kan toplanmasının cerrahi girişimle temizlenmesinin ve bir anevrizmanın (varsa) çıkarılmasının, bozuklukların başlangıcını izleyen ilk beş gün içinde yapılması gerekir. Böylece, hastaların yüzde 80′inde, hastalığın ölümle sonuçlanması önlenebilir.
TRAVMALİ KAFA TRAVMALARI
Avrupa’da her yıl yaklaşık bir milyon kişi, kafa travmaları geçirmektedir. Bu olayın en büyük nedeni, sayıları gün geçtikçe artmakta olan trafik kazalarıdır. Beyin, kafatası tarafından çevrelenmiş, özelleşmiş ve dayanıksız hücrelerden yapılmış bir organdır; sıvı bir hazne (karıncıklar) ile çevresindeki beyin zarları arasında yer almıştır. Kan damarları, beynin yüzeyini ve beyin zarlarını dolaşırlar. Bu bölgede bozunlar, kırıklı ya da kırıksız travmaları izleyerek ortaya çıkarlar. Kafa kırıkları, önemsiz gibi görülen darbeler sonucunda oluşur. Nitekim, saatte 50 kilometrelik bir hızın oluşturduğu darbe, kafatasına 11 tonluk bir ağırlık bindirir ya da 2 metrelik bir yerden sert bir yüzeye düşüş, 800 kgr’lık bir darbeye neden olur (bu değer, kemiğin dayanabileceği son ağırlıktır). Saatte 20 kilometrelik bir hız sonucunda oluşan darbe, kan toplanmalarına ve beyin ezilmelerine yol açar. Bozunlar, kırık noktasında ortaya çıkabildikleri gibi, kırıksız travmalarda, ters etki sonucunda karşıt tarafta da oluşabilirler. Beyin zarları yırtılarak, bunların üstündeki kan damarları da yırtılabilir. Bu gibi durumlarda, travmayı izleyen birkaç saat ya da birkaç gün içinde, kemik ve sıkışmış beyin kütlesi arasında bir kan toplanması oluşur. Sonuçlar-sak, çok küçük bir travma nedeniyle, kafa içinde bizim bozukluğuna uğrayan beyin, çok önemli bozunlara kaynak olabilir. Bu nedenle, önemli ya_da önemsiz bütün kafa travmalarında, hastanın birkaç gün süreyle çok sıkı bir denetim altında bulundurulması gerekir.
TEŞHİS VE EVRİM
Açık travmalar
Açık travmalarda beyin sert zarında bir berenin ortaya çıkması, teşhisi kolaylaştırır.
Kafatası-beyin yaraları
Travma sonucunda, kafatasında bir kırık ve beyinde bir yara oluşmuştur. Yara, kırığın oluşturduğu delik aracılığıyla dış ortamla temasta bulunduğundan, enfeksiyon ortaya-çıkma olasılığı çok yüksektir. Yaralı, çoğunlukla şok halindedir: Bilincini yitirmiş, derisi beyazlaşmış, atardamar basıncı düşmüş, nabzı hızlanmıştır. Yapılması gereken ilk iş, yaranın kirlenip, mikrop kapmasına engel olmaktır. Sonra, yaralı bir yere yatırılarak, plazma ya da kan verilmeye başlanır. Daha sonra, genel uyuşturum altında cerrahi girişimle, rbereli dokuları almak, yarayı temizlemek, kanamayı durdurmak, içeri girmiş yabancı maddeleri çıkarmak gerekir. Ayrıca, antibiyotik tedavisi uygulamak, son derece yararlıdır. Yaralılarda beyiniçi kan toplanmaları, yerel enfeksiyonlar ya da beyin zarları enfeksiyonları ve beyin apseleri gibi ihtilatlar belirebilir. Kırılan kemikte ortaya çıkabilecek bir madde yitiminden dolayı, kazayı izleyen aylarda ikinci bir girişim gerekebilir. Bu girişimde, bozun bölgesine kemik yamaları yapılır ya da metal plaklar yardımıyla bir kafatası onarımı uygulanır. Hastalarda, ilerdeki dönemlerde sinirsel bozukluklara çok sık raslanır: Çoğunlukla sara nöbetleri (yüzde 40 kadar hastada). Ölüm oranı, yüzde 5 dolayındadır.
Kafa tabanı kırıkları
Kafatasının alt bölümlerinde, sözgelimi burun delikleri, kulak ya da sinüs bölgelerinde ortaya çıkan bir kırık, beyin zarlarını da yırtarak içeriyi dış ortamla birleştirir ve oluşan delikten kan ve beyin-omurilik sıvısı dışarı akar. Bu kırıklar, kafa boşluğunu kulak, yutak ya da burun boşlukları ile birleştirdikleri için, bu maddeler kulak ve burun deliklerinden de dışarı çıkabilir. Böyle bir durumda, enfeksiyon tehlikesi çok büyüktür. Kırığın tam biçimi, kafa filmiyle ortaya çıkarılır. Burunda görülen akıntılar, genellikle kendiliğinden kesilir; bu hastalara, yalnızca antibiyotik tedavisi uygulanır. Ne var ki, aylar, hattâ yıllar sonra, irinli bir beyin zarları iltihabı ortaya çıkabileceğinden, yaranın bir yamayla kapatılması yoluna gitmek doğru olur.
Yandan çekilmiş bu kafatası filminde, kırık çok belirgin biçimde görülmektedir.
Kapalı travmalar
Kapalı travmalarda, çoğunlukla cerrahi girişim uygulanmadığından, bozunlar travmadan birkaç saat ya da gün sonra, önceden kestirilmesi olanaksız çeşitli sorunlar ortaya çıkarabilirler. Bu nedenle, vakit geçirmeden yaralı, tıbbi bir merkeze götürülmeli ve sıkı bir muayeneyle, ihtilatla>r elden geldiğince çabuk biçimde açığa çıkarılmalıdır.
Saçlı deri bozukları
Genellikle, tehlikeli değillerdir. Kafa filminde, kemikte bir bozun saptanmamışsa, yara temizlenip dikilir. Ancak bazen, yüzeysel gibi görünen bozunlar, oldukça önemli sonuçlara yol açabilir. Sözgelimi, bir atardamar yırtılarak, aşırı bir kanamaya yol açabilir ya da saçlı derinin büyük bir bölümü sıyrıldığından, onarım cerrahisine başvurmak gerekebilir.
Kemik bozunları
Tek başlarına önemli değillerdir; tehlikeleri, altlarında oluşan beyin ve beyin zarları bozuklarından doğar. Bir kafa filmi, yalın bir kırığı ya da bir çökme kırığını ortaya çıkarabilir. Çökme kırıklarında, cerrahi girişimde sert zarın yırtılmamış olduğu saptandıktan sonra, kırık kemik parçaları yerlerine yerleştirilir.
Beyin ezilmesi
Beynin itilerek kafatası tarafından sıkıştırıldı-ğı bölgelerde ortaya çıkan kanamalar söz konusudur. Travmadan hemen sonra sinirsel bozukluklar belirir : Çoğunlukla hasta komadadır, ama birkaç saatte komadan çıkar; ne var ki, yarım felç, söz yitimi, yüz felci ve görme bozuklukları biçiminde belirtiler ortaya çıkar. Arka beyin ezilmişse, beden sertleşir ve özerk sinir sistemi bozukluklarıyla birlikte hasta komaya girer. Komanın uzun sürmesi, geleceğin kötü olduğunun belirtisidir. Bozukların iyileşmesi oldukça uzun sürer ve her zaman sara, sinirsel izler (yarım felç, söz yitimi) ve zihin bozuklukları ortaya çıkabilir.
Beyin ödemi
Her zaman beyin ezilmesine eşlik eder. Beyindeki kan dolaşımının düzensizliğe uğraması sonucunda, beyin kütlesi büyüyüp, şişer. Düzeltilmesi için, ilaç tedavisi uygulamak gerekir.
Kan toplanmaları
Bir travma sırasında, kafatası içinde yer değiştiren beyin kütlesi, apansız bir biçim bozukluğuna uğrar. Bu sırada ortaya çıkan damar yırtılmaları, kan toplanmalarına yol açar. Kan toplanmaları, beyin kütlesi içinde ya da beyin zarlarında ortaya çıkabilirler.
Beyin içi kan toplanmaları
Şiddetli bir ezilme sonucunda, beyin içinde kan birikmesi nedeniyle oluşurlar. Travmadan hemen sonra, hastada komaya kadar varabilen bilinç bozukluklarıyla birlikte, bir yarım felç görülür. Damardan karşıt madde verilerek çekilen atardamar filminde, çevredeki damarları iten, ve sıkıştıran bir yalancı ur bölgesi saptanır. Oluşmuş pıhtıların temizlenmesi için, cerrahi girişim gereklidir. Bazı hastalarda, kan toplanmasına yol açan travma, çok küçüktür; ama hasta, yarım felç belirtileriyle birlikte komadadır. Bu tür hastalarda teşhis, yalnızca atardamar filmiyle konur.
Beyin sert zarı dışı kan toplanmaları
Bir damarın çatlamasından hemen sonra (en sık, beyin zarları orta atardamarının kopması), beyin sert zarı ile kemik arasında çok hızlı biçimde oluşurlar. Korunmasız durumdaki beyni sıkıştırarak, bölgesel sinirsel bozukluklara ve geçici bir kafa içi basınç artışına neden olurlar. Bozuklukların ortaya çıkmasından önce teşhis edilemezler. Travmadan kısa bir süre sonra kendini toplayan yaralıda, bilinç, nabız ve atardamar basıncının normal sınırlar içinde bulunduğu görülür. Ancak, birkaç saat sonra, bir yarım felçle birlikte giderek ağırlaşan koma ortaya çıkar. Muayenede, kan toplanmasının bulunduğu taraftaki gözbebeğinin büyümüş olduğu (midriyazis) görülür. Çok acil çekilmesi gereken atardamar filminde ise, kafa kubbesinin altında, hiç damar kapsamayan bir alan ortaya çıkar. Bu alandaki bütün atardamar ve toplardamarlar, kan toplanması tarafından itilip, bir köşeye sıkışmışlardır. Bazı hastaların durumunun çok kötü olması nedeniyle, atardamar filmi alınamaz. O zaman, acil cerrahi girişimle, kuşkulanılan bölgede (yara ya da kırık izinin bulunduğu bölgede) kafa-tasma pencere açma girişimiyle pıhtılar temizlenir ve beyindeki sıkışma giderilir.
Beyin sert zanaltı kan toplanmaları
Beyin sert zarı ile örümceksi zar arasında, çoğunlukla bir toplardamar çatlaması sonucunda oluşur, yavaş biçimde ortaya çıkarlar (birkaç gün, birkaç hafta). Hastada baş ağrıları, kusma ve ruhsal bozuklukları (dikkatsizlik, sinirlilik), giderek ağırlaşan koma izler. Beyin elektrosunda, kan toplanmasının bulunduğu yanda bir anormallik saptanır. Beyin ekografisi, beyinde orta çizgiden bir yer değiştirme olduğunu gösterir; atardamar filminde, kafa kubbesi altında damarsız kalmış bir bölge ortaya çıkar. Bazı hastalarda, iki taraflı kan toplanmalarına da rastlanır ve gene cerrahi girişimler uygulamak gerekir.
KLİNİK BİÇİMLER
Özellikle, en çok süt çocuklarında görülen beyin sert zan altı kan toplanmasının üstünde durmak gerekir. Bir kafa travması sonucunda, beyin sert zan altı, seröz kanlı bir sıvı toplanması biçiminde ve çoğunlukla iki yanlı olarak ortaya çıkar. Bebekte, sıklık dereceleri giderek artan kusmalar görülür; iştahını yitirir. Bu arada, kafatası çevresi aşırı ölçüde genişlemiş, bıngıldak gerilmiştir. Teşhis, bıngıldaktan iğneyle girilerek alınan ser öz sıvıya dayanılarak konur. Kan toplanması bütünüyle giderilene kadar, iğneyle girerek boşaltma tekrarlanır.
TEDAVİ
Ciddi ya da hafif bütün travmalarda, yaralının tıbbi bir merkezde denetim altına alınması zorunludur.
Kaza yerinde, özellikle hastada daha ciddi başka bozunlar varsa (göğüs, karın, üyeler, v.b.), bunların tümü belirlenemez. Bu ortamda, yaraları elden geldiğince korumak ve yaralının fazla hareket etmesini önlemek gerekir.
Tıbbi bir merkeze alınan yaralının, deri, kemik ve beyin bozuklarına göre tedavisi yapılır. Deri temizlenerek yara dikilir; madde yitimi varsa, bölgeye yamalar uygulanır. Kemik bozuklarının düzeltilmesi oldukça kolaydır; gerektiğinde bunlar, metal parçalarla da desteklenir. Beyin bozuklarıysa, gerçekten çok ciddidir. Kan toplanması saptanırsa, acil cerrahi girişimle temizlenmesi gerekir. Temizlenmezse, bu kan toplanması beyni sıkıştırabilir.
Bütün açık kırıklarda, sistemli bir antibiyotik tedavisi uygulanarak, apse oluşumunun önüne geçilmelidir. Ayrıca, ek olarak uygulanacak bir fenobarbital tedavisi, travmayı izleyen aylarda ortaya çıkabilecek saraları önleyebilir.
