Bundan sadece birkaç on yıl önce, doktorlar 160/95 milimetre cıvalık tansiyon ölçümünün (mm Hg) çoğu insan için kabul edilebilir bir hedef oran olduğunu düşünmekte idi. Günümüzde ise bu rakamlar tehlikeli biçimde yüksek olarak kabul edilmektedir ve 120/80’in altındaki kan basıncı sağlık için en iyi düzey olarak kabul edilmektedir.
Yüksek tansiyon standartlarının devamlı olarak düşecek şekilde ayarlanması bazı insanları, çok ince veya çok zengin olunamayacağı gibi, kan basıncının da çok düşük olamayacağını varsaymaya yöneltti. Ancak durum her zaman böyle değildir.
Düşük tansiyonu (hipotansiyon) olan birçok kişi sağlıklıdır ve normalden düşük olduğu görülen değerler ile ilintili hiçbir belirtileri veya semptomları yoktur. Ancak bazı insanlarda, düşük tansiyon baş dönmesine ve bayılmaya yol açabilir ya da ciddi kalp, endokrin veya nörolojik bozukluklara işaret edebilir. Tansiyonun yoğun bir biçimde düşük olması beyni ve diğer yaşamsal organları oksijen ve besin maddelerinden yoksun bırakarak, şoka, ölüm tehlikesi taşıyan bir rahatsızlığa yol açar.
BELİRTİLERİ
Düşük tansiyonu olan bazı kişiler, sağlam kalp ve damar sistemleri, düşük kalp krizi ve inme riskleri ile fiziksel durumlarının zirvesindedirler. Bu kişiler için, düşük tansiyon kaygı nedeni olmaktan çok, bir kutlama nedenidir.
Ancak düşük tansiyon aynı zamanda, özellikle aniden düşerse ya da aşağıdaki gibi belirtiler veya semptomlar ona eşlik ederse, altta yatan bir sorunun işareti olabilir:
- Baş dönmesi veya cansızlık
- Bayılma (senkop)
- Konsantrasyon eksikliği
- Görüş bulanıklığı
- Bulantı
- Derinin soğuk, nemli ve soluk olması
- Hızlı ve derin olmayan biçimde nefes alma
- Yorgunluk
- Depresyon
- Susama
Nedenleri
Kalp dolaşım sisteminin ana harekete geçirici unsurudur; her bir atışta kanınızı atardamarlar, damarlar ve kılcal damarlardan oluşan 60.000 mil uzunluğunda bir yolculuğa çıkararak, nihayet her gün yaklaşık olarak 8000 litre kanın dolaşmasını sağlar.
Bunu yapmak için, dakikada bir tenis topunu sıkmak için uygulayacağınız kuvvetin aynı ölçüde uygulayarak ortalama 70 defa kasılır. Kan basıncı her bir kalp atışının çalışma ve dinlenme aşamalarında atardamarlarınızdaki basıncın ölçümüdür. İşte rakamların anlamları:
- Sistolik basınç. Tansiyon ölçümündeki ilk rakam olan bu rakam, kalbinizin atardamarlarınız aracılığı ile vücudunuzun geri kalan kısmına kan pompalarken ürettiği basınç miktarıdır.
- Diyastolik basınç. Tansiyon ölçümündeki ikinci rakam olan bu rakam, kalbiniz atışlar arasında dinlenmede olduğu zaman atardamarlarınızdaki basınç miktarıdır.
Herhangi bir zamanda doğru tansiyon ölçümü elde edebilecek olsanız da, tansiyon sabit olan bir şey değildir. Kısa bir zaman dilimi içerisinde, bazen bir kalp atışından diğerine kadar geçen sürede, vücudunuzun konumuna, nefes alma ritminize, stres düzeyinize, fiziksel durumunuza, aldığınız ilaçlara, ne yediğinize ve içtiğinize, hatta günün saatine bağlı olarak, kayda değer ölçüde değişiklik gösterebilir. Tansiyon genellikle geceleri en düşük düzeydedir ve uyanılınca keskin bir artış gösterir.
Mevcut rehber ilkelerde, normal tansiyonun 120/80’den daha düşük olduğu belirtilmektedir, birçok uzman 115/75’in optimal değer olduğu kanısındadır. Daha yüksek değerlerin ölçülmesi, gitgide artan ciddi kalp ve damar hastalığı risklerinin işaretidir. Eskiden sağlıklı olarak kabul edilen tansiyonların bile (120 ila 139 sistolik ve 80 ila 90 diyastolik) artık riskleri artırdığı düşünülmektedir. Öte yandan, düşük tansiyonun nitelendirilmesi çok daha güçtür.
Bazı uzmanlar düşük tansiyonu 90 sistolik veya 60 diyastolikten daha düşük ölçülen değerler olarak tanımlamaktadır, tansiyonunuzun normalden daha düşük olarak kabul edilmesi için, rakamlarınızdan sadece birinin düşük aralıkta olması yeterlidir. Başka bir deyişle, sistolik basıncınız mükemmel bir biçimde 115, ancak diyastolik basıncınız 50 ise, basıncınızın normalden daha düşük olduğu düşünülür.
Yine de bu durum yanıltıcı olabilir, çünkü düşük tansiyonu oluşturanlar, kişiden kişiye kayda değer değişiklikler gösterir, oldukça görecelidir. Bu nedenle, doktorlar çoğu zaman kronik olarak düşük tansiyonun ancak fark edilebilir belirtilere ve semptomlara yol açmakta ise çok düşük olduğu kanısındadırlar.
Öte yandan, tansiyonda ani bir düşüş tehlikeli olabilir. Sadece 20 mm Hg’lik bir değişiklik, örneğin 130 sistolikten 110 sistoliğe düşüş, beyne yeterli kan akışı olmadığı zaman baş dönmesine ve bayılmaya neden olabilir. Yüksek değerlerden aşağı çakılma, özellikle de kontrol edilemeyen kanamanın, ağır enfeksiyonlara veya alerjik reaksiyonların neden olduğu düşüşler ise ölüm tehlikesi barındırabilir.
Düşük tansiyon nasıl düşük tansiyon olur?
Düşük tansiyon sağlıklı bir yaşam tarzından kaynaklandığı zaman bir nimet olabilir. Sporcular ve örneğin düzenli olarak egzersiz yapan kişilerde tansiyon, aynı ölçüde formda olmayanlara göre genellikle daha düşüktür. Genel olarak, sigara içmeyenler, iyi beslenen ve normal kilosunu koruyanlar da öyledir.
Ancak bazı durumlarda, düşük tansiyon ağır, hatta ölüm tehlikesi arz eden bozuklukların belirtisi olabilir. Tansiyonun normalden düşük olmasının nedeni her zaman açık olmasa da, doktorlar aşağıdaki etkenlerin düşük, bazen de tehlikeli biçimde düşük değerlerin ölçülmesine neden olabileceğini veya katkıda bulunabileceğini bilmektedir:
1- Hamilelik. Bir kadının dolaşım sistemi hamilelik esnasında hızlı bir biçimde genişlediğinden ötürü, tansiyon düşme eğilimindedir. Hatta, hamileliğin ilk 24 haftasında, sistolik basınç yaygın olarak, beş ila 10 puan düşer, diyastolik basınç ise 10 ila 15 puan gibi büyük bir düşüş gösterir.
2- İlaç tedavileri. Diüretikler ve hipertansiyonu tedavi eden diğer ilaçlar, beta engelleyiciler gibi kalp ilaçları, Parkinson hastalığına yönelik ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, özellikle de nitrogliserin ile birleştiğinde Viagra, narkotikler ve alkol gibi bir dizi madde düşük tansiyonun nedeni olabilir. Reçeteli olarak ve tezgah altından satılan diğer ilaçlar da, yüksek tansiyon ilaçları ile birleşik olarak alındıkları zaman düşük tansiyona yol açabilir.
3- Kalp sorunları. Düşük tansiyona neden olabilen kalp rahatsızlıkları arasında, kalp atış hızının aşırı derecede düşük olması (bradikardia), kalp kapakçıkları ile ilgili sorunlar, kalp krizi ve kalp yetmezliğine yer almaktadır. Bunlar, kalbinizin vücudunuzun ihtiyaçlarını karşılamaya yetecek ölçüde kanı dolaşıma sokamayabileceği rahatsızlıklardır.
4- Endokrin sorunları. Bunlara tiroidin yeterince etkin olmaması veya aşırı etkin olması (hipotiroidizm ve hipertiroidizm), adrenal yetersizlik (Addison hastalığı), kan şekerinin düşük olması ve bazı durumlar da diyabet dâhildir.
5- Dehidrasyon (Su kaybı). Ateş, kusma, yoğun ishal, diüretiklerin aşırı kullanımı ve yorucu egzersiz gibi etkenlerin hepsi de, vücudunuzun aldığınız sudan daha fazlasını kaybettiği, potansiyel olarak ciddi bir rahatsızlık olan su kaybına yol açabilir. Vücut ağırlığının yüzde 1′i ila yüzde 2′si gibi hafif bir su kaybı bile, halsizliğe, uykululuğa ve yorgunluğa neden olabilir. Çok daha ciddi olanı ise, dehidrasyonun ölüm tehlikesini içeren bir komplikasyonu olan hipovolemik şoktur. Bu durum, düşük kan hacmi tansiyonda ani bir düşmeye, dokularınıza ulaşan oksijen miktarında da buna mukabil bir düşüşe neden olduğu zaman meydana gelir. Ağır hipovolemik şok tedavi edilmeden bırakıldığı takdirde, birkaç dakika veya saat içinde ölüme yol açabilir.
6- Kan kaybı. Büyük bir travmadan veya yoğun iç kanamadan ileri gelen kayda değer kan kaybı kan hacminin azalmasına neden olarak, tansiyonda ağır bir düşüşe yol açar.
7- Ağır enfeksiyon (septik şok). Bakterilerin başlangıçtaki enfeksiyon sahasından çıkması ve kan akışına karışması ile, çoğu zaman akciğerlerde, karında veya idrar yolunda septik şok meydana gelebilir. Bakteriler daha sonra, kan damarlarını etkileyen toksinler üreterek, tansiyonda derin ve ölüm tehlikesi içeren bir düşüşe neden olurlar.
8- Alerjik reaksiyon (anafilaksi). Anafilaktik şok, penisilin gibi ilaçlara, yer fıstığı veya bal arısı ya da eşek arısı sokmasına karşı son derece hassas olan kişilerde meydana gelen, zaman zaman ölümcül olan alerjik reaksiyondur. Bu türden bir şoka niteliğini veren özellikler, nefes alma sorunları, kurdeşenler, kaşınma, boğaz şişmesi ve tansiyonda ani, çarpıcı bir düşüştür.
9- Postural (ortostatik / vücut duruşu ile ilgili) hipotansiyon. Oturur veya yatar konumdan ayağa kalktığınız zaman sistolik basınçta meydana gelen, genellikle en az 20 mm Hg olan, ani bir düşüştür. Normal şartlar altında, her ayakta durduğunuzda bacaklarınızda kan birikir, ancak vücudunuz, kalp atış hızınızı artırarak ve kan damarlarını daraltarak, böylece kanınızın beyninize dönmesini sağlayarak bunu telafi eder. Ancak postural hipotansiyonun olduğu kişilerde, bu telafi mekanizması başarısız olur ve tansiyon düşerek, baş dönmesine, sersemleme hissine, görüş bulanıklığına, hatta bayılmaya yol açar. Postural hipotansiyon, dehidrasyon (su kaybı), uzun süreli yatak istirahatı, diyabet, kalp sorunları, yanıklar, aşırı sıcak, büyük varis damarları, adrenal yetersizlik ve diyabetik otonomik nöropati ve alkolik polinöropati gibi bazı nörolojik bozukluklar da dahil olmak üzere, çeşitli nedenlerden ötürü ortaya çıkabilir. Özellikle de yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan ilaçların (diüretikler, kalsiyum kanal engelleyicileri ve anjiyotensin dönüştürücü enzimlerin (ACE) inhibitörleri) yanı sıra, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar ve Parkinson hastalığı için alınan ilaçlar olmak üzere, postural hipotansiyona yol açabilecek bir dizi ilaç bulunmaktadır. Çelişkili bir biçimde, nörolojik bozukluklar nedeniyle postural hipotansiyonun görüldüğü kişilerde tansiyon yatar konumda oldukları zaman, tansiyonun genellikle en düşük seviyelere düştüğü uyku esnasında bile genellikle yüksektir.
Postural hipotansiyon gençlere göre hipertansiyonu önleyici ilaçlar kullanma ve tansiyon düzenleme ile ilgili sorunlar yaşama olasılığı daha yüksek olan, ileri yaştaki yetişkinlerde özellikle yaygındır. Ancak uzun süre boyunca bacaklarını üst üste atarak oturduktan veya belirli bir süre boyunca çömelmiş konumda oturduktan sonra aniden ayağa kalkan, genç, normalde sağlıklı kişileri de etkileyebilir.
10- Ortostatik hipotansiyonlu çoklu sistem atrofisi; Shy-Drager sendromu adı da verilen bu ender görülen bozukluk, tansiyon, kalp atış hızı, nefes alma ve sindirim gibi istemsiz işlevleri kontrol eden otonom sinir sisteminde gitgide artan hasara neden olur. Çoklu sistem atrofisi kas titremelerini, hareketin yavaşlamasını, koordinasyon ve konuşma ile ilgili sorunları ve tuvaletini tutamamayı içerse de, başlıca niteliği, şiddetli ortostatik hipotansiyon yaşanması ile yatarken tansiyonun çok yüksek olmasının bileşimidir. Çoklu sistem atrofisi tedavi edilemez ve genellikle teşhisten sonra yedi ila 10 yıl içerisinde ölümcül bir durum haline gelir.
11- Postprandiyal (yemek sonrası) hipotansiyon; Neredeyse özel olarak sadece ileri yaştaki yetişkinleri etkileyen postprandiyal hipotansiyon, bir yemekten sonra tansiyonda yaşanan ani düşüştür. Tıpkı ayağa kalktığı zaman yer çekiminin kanınızı ayaklarınıza doğru çekmesi gibi, yemek yedikten sonra da sindirim yolunuza büyük miktarda kan akışı olur. Normal şartlar altında, vücudunuz normal tansiyonu sürdürmek için, bunun etkisini kalp atış hızınızı artırarak ve bazı kan damarlarını kasarak etkisiz hale getirir. Ancak, bazı kişilerde bu mekanizma başarısız olarak baş dönmesine, baygınlığa ve düşmelere neden olur. Postprandiyal hipotansiyonun yüksek tansiyonu olan veya Parkinson hastalığı gibi otonom sinir sistemi bozukluklarının olduğu kişileri etkileme olasılığı daha yüksektir. Hipertansiyonu önleyici ilaçların dozunun düşürülmesi ve küçük oranlı, karbonhidrat düzeyi düşük öğünler yenmesi semptomların azaltılmasına yardımcı olur.
12- Sinirsel yoldan aracılık edilen hipotansiyon. Bu bozukluk, ortostatik hipotansiyonun aksine, uzun süre boyunca ayakta durduktan sonra tansiyonun düşmesine neden olarak, baş dönmesi, bulantı ve bayılma gibi semptomlara yol açar. Nihai sonuç benzer olsa da, sinirsel yoldan aracılık edilen hipotansiyon ortostotik hipotansiyondan önemli açılardan farklılık göstermektedir: Örneğin öncelikli olarak gençleri etkiler ve tansiyon düzenlemesinin başarısız olmasından kaynaklanmaktan ziyade, kalp ve beyin arasındaki yanlış iletişimden kaynaklanıyor görünmektedir. Uzun süreler boyunca ayakta durduğunuz zaman, kanın bacaklarınızda birikmesi ile tansiyonunuz düşer. Normal şartlarda, vücudunuz tansiyonunuzu normale döndürmek için ayarlamalar yapar. Ancak sinirsel olarak aracılık edilen hipotansiyonun olduğu kişilerde, sol karıncıktaki sinirler gerçek anlamda beyne tansiyonun çok düşük değil, çok yüksek olduğu yönünde sinyal gönderir, beyin de böylece kalp atış hızın azaltarak, tansiyonu daha da düşürür. Bu durum bacaklarda daha fazla kanın birikmesine ve beyne daha az kanın ulaşmasına yol açarak, sersemlemeye ve bayılmaya neden olur.
13- Beslenme eksiklikleri. B-12 temel vitaminleri ve folik asit eksikliği anemiye (kansızlık) yol açar, bu durum da tansiyonun düşmesine neden olabilir.
Ne zaman tıbbi yardım alınmalı?
Birçok durumda, tansiyonun düşük olması ciddi bir durum değildir. Eğer ölçümleriniz sürekli olarak düşükse, ancak kendinizi iyi hissediyorsanız, doktorunuz sizi muhtemelen rutin muayenelerde gözetim altında tutacaktır. Zaman zaman görülen baş dönmesi veya sersemleme bile görece küçük ölçekli olabilir. Örneğin hafif dehidratasyonun, düşük kan şekerinin veya güneşte ya da sıcak su dolu küvette uzun süre kalmanın sonucu olabilir. Bu durumlarda, önemli olan tansiyonunuzun ne kadar değil, ne hızda düştüğüdür. Yine de, eğer hipotansiyonun belirtileri veya semptomlarından herhangi birini yaşarsanız doktorunuza görünmeniz önem taşır, çünkü bazen daha ciddi sorunlara işaret edebilir. Semptomlarınızın, ne zaman meydana geldiklerinin ve o esnada ne yapıyor olduğunuzun kaydının tutulması yararlı olabilir.
TANI
Düşük tansiyonun değerlendirilmesinin amacı bunun altında yatan nedenin bulunmasıdır. Bu durum doğru tedavinin belirlenmesine ve yapılan ölçümlerde değerin normalden düşük çıkmasının sorumlusu olabilecek, kalple, endokrinle ilgili veya nörolojik sorunların tespit edilmesine yardımcı olur. Doktorunuz, teşhise varılmasına yardımcı olması için, aşağıdakilerden birini veya daha fazlasını tavsiye edebilir:
- Kan testleri; Bu testler genel sağlığınızın yanı sıra, sizde her ikisi de kan basıncının normalden düşük olmasına sebep olabilecek olan hipoglisemi veya anemi rahatsızlığının olup olmadığına dair belirli ölçüde bilgi sağlayabilir.
- Elektrokardiyogram (ECG, EKG); Doktorunuzun muayenehanesinde gerçekleştirilebilecek, invaziv olmayan bu testle, kalp ritminizdeki düzensizlikler, kalbinizdeki yapısal anormallikler ve kalp kasınıza kan ve oksijen sağlanması ile ilgili sorunlar tespit edilir. Aynı zamanda kalp krizi geçirip geçirmediğinizi veya geçmişte kalp krizi geçirip geçirmediğini bildirebilir. Bazen sizden, günlük rutininize devam ederken kalbinizin elektrik faaliyetinin kaydedilmesi için 24 saat boyunca Holter monitör takmanız istenebilir.
- Ekokardiyogram; Ekokardiyogram, rahimdeki ceninin görüntülenmesine imkan sağlayan teknolojinin aynısını kullanarak, kalbinizin, kalp kaslarındaki veya kapakçıklarındaki anomalilerini gösteren görüntülerini oluşturur.
- Valsalva manevrası; İnvasif olmayan bu test ile otonom sinir sisteminizin işleyişi, belirli bir şekilde çok sayıda derin nefes alındıktan sonra kalp atış hızınız ve tansiyonunuzun analiz edilmesiyle kontrol edilir: Derin nefes alınır ve hava ağız kapalı iken, sert bir balonu şişirmeye çalışırcasına dışarı püskürtülür.
- Masa oynatma testi; Eğer sizde postural veya sinirsel yoldan aracılık edilen hipotansiyon varsa, doktorunuz vücudunuzun konum değişikliklerine tepki verme biçiminin değerlendirildiği masa oynatma testi yapılmasını önerebilir. Bu testte, yattığınız masa eğilerek vücudunuzun üst kısmının kalkması sağlanır, böylece yatar konumdan ayakta durma konumuna olan hareket modellenmiş olur.
KOMPLİKASYONLAR
Ilımlı postural, postprandiyal veya sinirsel olarak aracılık edilen hipotansiyon bile yaşam kalitenizi ciddi biçimde etkileyerek, sadece baş dönmesine ve halsizliğe neden olmakla kalmaz, aynı zamanda bayılmaya ve düşme nedeniyle yaralanma riskine de sebebiyet verir. Herhangi bir nedenden ileri gelen aşırı derecede düşük tansiyon vücudunuzu normal işlevlerini yerine getirmeye yeterli oksijenden mahrum bırakarak kalbinizde ve beyninizde hasara yol açabilir.
Buna ek olarak, kronik düşük tansiyon yaşı ilerlemiş bazı yetişkinlerde Alzheimer tipinde bunama riskini artırabilir. Uzun bir süre boyunca diyastolik basıncın 70’in altında olması, bunama ile yakından bağlantılıdır ve tansiyondaki her 10 puanlık düşüşte, bunama olasılığı yüzde 20 gibi yüksek bir oranda artış gösterebilir.
Araştırmacılar yıllar boyunca Alzheimer hastası olan kişilerde çoğu zaman görülen düşük tansiyonun hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu konusunda tartışmalar yürütmüşlerdir. Devam etmekte olan araştırmalar her ikisinin de geçerli olduğuna işaret eder görünse de, daha genç kişilerde düşük tansiyon genellikle düşük bunama riski ile bağlantılıdır.
Bilimciler kalp ve damar işlevinde yaşla bağlantılı değişikliklerin bu farkın açıklaması olabileceğini öne sürmektedirler. Daha ileri yaştaki yetişkinlerin atardamarlarının tıkanması olasılığı gençlere göre daha fazla olduğundan, beyne yeterli kan akışının sağlanması için tansiyonlarının daha yüksek olması gerekebilir.
KİŞİSEL BAKIM ÖNERİLERİ
Düşük tansiyonunuzun nedenine bağlı olarak, semptomların azaltılmasına yardımcı olmak, hatta engellemek amacıyla belirli adımlar atabilirsiniz. Örneğin, daha fazla su içmek dehidratasyonun neden olduğu düşük tansiyonun engellenmesine yardımcı olabilir: Diğer öneriler arasında aşağıdakiler yer alır:
- Daha fazla su, daha az alkollü içecek için; Alkol, ölçülü bir oranda içseniz dahi, su kaybını artırır ve tansiyonu azaltabilir. Öte yandan su dehidratasyon ile savaşarak kan hacminin artmasını sağlar.
- Sağlıklı bir beslenme düzeni izleyin; Sağlığınızın iyi olması için gereken tüm besinleri, tahıllar, meyveler, sebzeler ve yağsız tavuk ve balık da dâhil olmak üzere, çeşitli gıdalara odaklanacak şekilde alın. Eğer doktorunuz sodyum alımınızı artırmanızı tavsiye ediyorsa, ancak yemeklerinizde fazla tuz olmasından hoşlanmıyorsanız, doğal soya sosunu kullanmayı deneyin. Karışımlara ve soslara bir yemek kaşığı dolusu 1200 miligram sodyum ya da yine sodyum yüklü kuru çorba karışımları ekleyebilirsiniz.
- Yavaş olun; Ortostatik hipotansiyondan kaynaklanan baş dönmesini ve sersemleme hissini, yatar konumdan ayakta durur konuma geçerken yavaş hareket ederek azaltabilirsiniz. Sabahları yataktan fırlayarak kalkmak yerine, birkaç dakika derin nefes alın, daha sonra ayağa kalkmadan önce yavaşça dikilerek oturun. Başınız hafifçe kalkık konumda iken uyumak da yerçekiminin etkilerine karşı savaşmada yararlı olabilir. Eğer ayakta dururken semptomları yaşamaya başlarsanız, kalçalarınızı makas şeklinde bükün veya bir ayağınızı sandalyenin çıkıntısına yaslayarak mümkün olduğunca ileriye eğilin. Bu manevralar kanın bacaklarınızdan kalbinize akmasını teşvik eder.
- Küçük, az karbonhidrat içeren öğünler yiyin; Tansiyonun öğünlerden sonra aniden düşmesini engellemeye yardımcı olmak için, günde birçok kez küçük porsiyonlarda yemek yiyin ve patates, pirinç, makarna ve ekmek gibi, karbonhidrat açısından zengin gıdaları kısıtlayın. Öğünlerle birlikte kafeinli kahve veya çay içmek tansiyonu geçici olarak, bazı durumlarda 3 ila 14 milimetre cıva (mm Hg) gibi yüksek oranlarda artırabilir. Ancak kafein başka sorunlara yol açabildiğinden ötürü, havalı bir espresso makinesine para yatırmadan önce doktorunuz ile bunu kontrol edin.
HAZIRLAYAN; Doç. Dr. Halil Lütfü KISACIK – Kaynak: saglikliyasam.gov.tr
